Acute kidney injury in liver cirrhosis: new definition and application

The traditional diagnostic criteria of renal dysfunction in cirrhosis are a 50% increase in serum creatinine (SCr) with a final value above 1.5 mg/dL. This means that patients with milder degrees of renal dysfunction are not being diagnosed, and therefore not offered timely treatment. The International Ascites Club in 2015 adapted the term acute kidney injury (AKI) to represent acute renal dysfunction in cirrhosis, and defined it by an increase in SCr of 0.3 mg/dL (26.4 µmoL/L) in <48 hours, or a 50% increase in SCr from a baseline within ≤3 months. The severity of AKI is described by stages, with stage 1 represented by these minimal changes, while stages 2 and 3 AKI by 2-fold and 3-fold increases in SCr respectively. Hepatorenal syndrome (HRS), renamed AKI-HRS, is defined by stage 2 or 3 AKI that fulfils all other diagnostic criteria of HRS. Various studies in the past few years have indicated that these new diagnostic criteria are valid in the prediction of prognosis for patients with cirrhosis and AKI. The future in AKI diagnosis may include further refinements such as inclusion of biomarkers that can identify susceptibility for AKI, differentiating the various prototypes of AKI, or track its progression.

Hipoalbuminemia y tratamiento antineoplásico / Hypoalbuminemia and treatment antineoplastic

Introducción: Los pacientes oncológicos presentan deterioro nutricional aproximadamente del 40-80% los cuales pueden presentar bajos niveles de albumina en sangre (Hipoalbuminemia).Objetivo: Demostrar que la hipoalbuminemia puede constituirse como un factor pronóstico deaumento de toxicidad del tratamiento antineoplásico, evidenciando la necesidad de suplementoalimenticio o de administración de albumina parenteral previo al inicio del esquema quimioterápicoMetodología: Se tomaron al azar 101 pacientes con inicio de tratamiento antineoplásico sinimportar patología de base, se les midieron niveles de albúmina, y se tomaron laboratorios postquimioterapia durante las siguientes 24 a 48 horas. Por último se aplicó la escala de 1 a 5 sobreefectos adversos gastrointestinales y hematológicos del CTCAE (criterios y terminología comúnsobre efectos adversos).Resultados: La edad promedio del grupo fue de 45.8 años, con índice de feminidad de 1.3 a 1. Elnivel de albuminemia osciló entre 1.3 a 4.2 gr; y el 24.7% presentó signos y síntomas de toxicidad.La albuminemia en Leucemia Linfoide Aguda, no presentó variación significativa, pero sí lo fue en:Cáncer de Laringe, Mieloma Múltiple y Cáncer de Pulmón entre otros, exponiendo a los pacientes aefectos tóxicos. El Riesgo Relativo de presentar toxicidad por antineoplásicos fue 5.6 veces mayor enpacientes que tenían hipoalbuminemia, con intervalo de confianza de 3.4 a 9.27, chi2 de 50.44 yp<0.0001...

Introduction: Oncologic patients have nutritional deficit approximately in 40% - 80% of them, andthey can show low levels of serum albumin (hypoalbuminemia).Objective: Demonstrate that Hypoalbuminemia is a prognostic factor for toxicity for antineoplastictreatment.Methods: Randomly we included 101 patients who were receiving cancer treatment, with differenttypes of cancer (hematologic and solid), albumin was measured prior to initiation of therapy. On thebasis of the common criteria and terminology on adverse events, we apply a scale of 1-5 ongastrointestinal and hematologic adverse events.Results: The mean age was 45, 8 years, the woman: man rate was 1.3:1. The values of albuminwere from 1, 3 to 4, 2 gr., the 24, 7% showed signs and symptoms of toxicity. In Acute LinfoidLeukemia, was not frequent the alteration in the Albumin levels, nevertheless the albumin levelswere altered in larynx cancer, multiple mieloma, lung cancer, etc.. The adverse events weresignificantly more frequent in this last group (RR: 5.6; IC: 95%, 3, 4 - 9.27; chi: 50.44; p< 0.0001)...

Lipotoxicidade na leptospirose humana: aspectos prognósticos e potencial efeito benéfico da administração de albumina / Lipotoxicity in human leptospirosis: prognostics aspects and potential beneficial effect of albumin administration

A leptospirose humana é uma doença infecciosa aguda de amplo espectro clínico e que cursa com alterações metabólicas e dislipidêmicas envolvendo colesterol total e frações, triglicerídeos e ácidos graxos não esterificados (AGNEs). Dentre os mecanismos celulares envolvidos na sua fisiopatologia encontram-se a inibição da enzima Na, K ATPase pela endotoxina GLP e a lipotoxicidade, ambos agravados pela redução dos níveis circulantes da albumina, molécula que exerce um papel fundamental na adsorção de moléculas lipídicas. Neste estudo observacional, determinamos as concentrações séricas de bilirrubina, creatinina e albumina e, pela técnica de cromatografia líquida de alta performance, a concentração sérica dos AGNEs de cadeia longa (C16: C18) de 27 pacientes com síndrome de Weil durante o período de internação hospitalar, dos quais cinco vieram a falecer. Verificamos correlações significantes (p<0,05) ao longo da internação hospitalar, nas concentrações séricas de marcadores bioquímicos de gravidade da doença (bilirrubina, creatinina e albumina), AGNEs, ácido oléico e ácido linoléico, e relação molar ácido oléico/albumina, com r (Pearson) de -0,7981, -0,7699, 0,9014, -0,8795 -0,9816, -0,9694, -0,9821, respectivamente. A relação molar ácido oléico/albumina e ácido oléico+linoléico/albumina foi significantemente mais elevada nos pacientes que faleceram (p<0,001), retornando aos valores semelhantes aos do grupo controle nos pacientes que evoluíram para a cura. Na análise por Curva Roc, a relação molar ácido oléico/albumina se mostrou um bom teste preditivo, com valor de corte 0,705 associado com maior especificidade e sensibilidade prognóstica. Nossos resultados sugerem que a utilização parenteral da albumina humana em pacientes com leptospirose pode ser uma potente ferramenta terapêutica nos casos mais graves ao interferir positivamente no resgate do equilíbrio bioquímico das relações molares ácido oléico/algumina e ácido oléico+linoléico/algumina.

Human leptospirosis is an acute infectious disease with a broad clinical spectrum. It courses with metabolic and dyslipidemic alterations, involving total cholesterol and fractions, triglycerides and nonesterified fatty acids (NEFAs). The cellular mechanisms involved in its pathogenesis include the inhibition of the enzyme sodium-potassium adenosine triphosphatase and lipotoxicity. Both mechanisms are aggravated by the reduction of serum levels of albumin, a molecule that plays a fundamental role in the absorption of lipid molecules. In this observational study, we determined the serum concentrations of bilirubin, creatinine and albumin, and, by High Performance Liquid Chromatography, the serum concentrations of long chain NEFAs (C16: C18) during the period of hospitalization of 27 patients with Weil's syndrome, five of whom progressed to death. Significant correlations were found between the length of hospitalization and serum concentrations of biochemical markers of severity (bilirubin, creatinine, albumin), NEFAs, oleic acid and linoleic acid, and the oleic acid: albumin molar ratio, with r (Pearson) of de -0,7981, -0,7699, 0,09014, -0,8795 -0,9816, -0,9694, -09821 respectively. The oleic acid: albumin molar ratio and oleic-plus-linoleic acid: albumin molar ratio were significantly higher in the patients who progressed to death, whereas in the cured patients this ratio decreased to levels that were similar to those found in the control group. Roc Curve analysis for the acid oleic: albumin molar ratio proved a good predictive test, with value of cutting 0.705 associated with greater specificity and prognostic sensitivity. Our results suggest that parenteral administration of human albumine may interfere positively in the rescue of biochemical balance of oleic acid: albumin molar ratio and oleic-plus-linoleic acid: albumin molar ratio and be a therapeutic tool for severe cases of leptospirosis.

Alternativas de prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana / Ovarian hyperstimulation syndrome prevention alternatives

A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHEO) é uma complicação iatrogênica e potencialmente fatal, resultante da estimulação ovariana excessiva em resposta às gonadotrofinas exógenas. As principais características desta síndrome são: aumento da permeabilidade capilar que leva a uma grande troca de fluído do espaço intravascular para o terceiro espaço; e crescimento excessivo do volume ovariano. Várias estratégias para a prevenção desta síndrome foram propostas: infusão de albumina, coasting, anti-inflamatórios, bloqueio do sistema renina-angiotensina, agonistas dopaminérgicos, redução da dose de gonadotrofina coriônica humana (hCG), substituição da hCG e maturação in vitro de oócitos. Nesta revisão, as evidências atuais que suportam tais estratégias, de maneira a permitir que o médico escolha a melhor alternativa, foram avaliadas

Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) is an iatrogenic and potentially life-threatening complication, which results from an excessive ovarian stimulation to exogenous gonadotropins. The main characteristics of this syndrome are: increased capillary permeability with a massive shift of fluid from the intra-vascular compartment to the third space; and an excessive increase of ovarian volumes. Several strategies for the prevention of this syndrome were proposed: albumin infusion, coasting, anti-inflammatory drugs, renin-angiotensin system blockage, dopaminergic agonists, human chorionic gonadotrophin (hCG) dose reduction, hCG substitution and in vitro maturation of oocytes. In this review, the current evidences to support these strategies were evaluated, in order to permit that the physician chooses the best alternative

Avaliação do uso de albumina humana em hospital do Rio de Janeiro, Brasil / Evaluation of human albumin use in a Brazilian hospital

A albumina humana é freqüentemente usada sem que haja correspondência entre suas propriedades farmacológicas e as doenças. Este é um estudo das prescrições de albumina humana em um hospital da rede pública no Rio de Janeiro, Brasil, com ênfase no grau de adesão das mesmas a protocolos de tratamento. As informações foram extraídas dos registros do Serviço de Farmácia e dos prontuários médicos de 99 pacientes adultos, que receberam, entre março e agosto de 2001, 1.475 unidades de albumina humana, solicitadas em 498 prescrições. A análise de confiabilidade das informações sobre indicação terapêutica resultou num kappa de 0,79 (IC95 por cento: 0,72-0,85). As indicações terapêuticas foram avaliadas como apropriadas, inapropriadas ou controversas, com base em quatro protocolos de países diferentes. Do total de prescrições, 33,1 por cento foram consideradas apropriadas, 61,8 por cento inapropriadas, 4,6 por cento controversas e 0,4 por cento indeteminadas. Identificaram-se dois casos suspeitos de reações adversas. A proporção de prescrições inapropriadas é preocupante, dado o elevado custo do produto e o seu potencial para causar reações adversas. A implantação das diretrizes nacionais expressas no protocolo da ANVISA é estratégica para a promoção do uso racional da albumina humana em hospitais.

Choosing a volume expander in critical care medicine.

The debate concerning the choice of crystalloids or colloids for resuscitation of the critically ill child is still unsettled. Moreover, the use of albumin in critically ill patients has been increasingly questioned because of the lack of clear-cut advantages over crystalloids as well as the concern for cost and the very minor risk of infection. Despite several meta-analyses addressing these issues, there is no data that supports the use of albumin unequivocally in any specific disease states. The suggestion that the use of albumin increases mortality in critically ill patients is not supported by data. There may be niche areas such as hypoalbuminic states, cirrhosis and burns where albumin may have distinct benefits. Alternatively synthetic colloids may be useful, however, concerns about coagulation problems and organ dysfunction persists.

Efecto de la albúmina humana en la movilidad y viabilidad espermática de muestras seminales preparadas para inseminación intrauterina / Effect of the human albumine in the spermatic mobility and viability inseminal samples for intrauterine isemination

Objetivo: Analizar el efecto de la albúmina humana sobre la viabilidad espermática. Material y métodos: Se procesaron por el método de swim-up 15 muestras de semen de sujetos sanos con semen normal (criterios de la OMS) utilizando HTF y HTF con albúmina humana al 10 por ciento, en alícuotas de la misma muestra. Al final de la preparación y a las 24 horas se midieron los parámetros de movilidad espermática utilizando el analizador automático Hamilton-Thorn IVOS 2000. Como medida de viabilidad se utilizó el índice de movilidad. Resultados: La velocidad en línea recta (VSL) disminuyó de 17.14 ñ 5.77 um/seg. (media ñ D.E.) a 12.21 ñ 3.86 um/seg, y 12.14 ñ 3.13 um/seg, en las muestras procesadas con y sin albúmina, respectivamente. A 24 horas de la preparación seminal, el IM disminuyó 11.41 por ciento en las muestras preparadas con albúmina y 21.75 por ciento en las muestras seminales que se prepararon con HTF sin albúmina (z = 1.88, p = 0.05). Los valores de la prueba hiposmótica obtenidos con el medio sin albúmina, fueron de 88.85 por ciento ñ 6.90 por ciento y con albúmina de 91.92 por ciento ñ 4.55 por ciento (p = 0.02). La integridad acrosomal también fue mayor en las muestras que se prepararon con albúmina (86.14 por ciento ñ 3.08 por ciento vs. 81.57 por ciento ñ 2.53 por ciento; p < 0.01). Conclusiones: Estos datos sugieren que la albúmina humana en el medio de preparación seminal, protege funcionalmente a los espermatozoides separados por swim-up y aumenta su sobrevida.

A nutriçäo enteral na insuficiência respiratória / Enteral feeding in respiratory failure

Dez pacientes com insuficiência respiratória foram submetidos à hiperalimentación enteral a fim de cerificar-se o seu valor quando instituída precocemente. A dieta apresentava 38 a 42% de hidratos de carbono, 38 a 42% de lipídios e 20% de protídios. Foi administrada por sonda nasoentérica tipo DobbHoff por infusäo contínua por 24 horas. Os pacientes foram submetidos à avaliaçäo nutricional no primeiro e entre o sétimo e décimo dias de nutriçäo. Encontrou-se reduçäo da PaCO2, o pH arterial apresentou comportamento estável a partir do terceiro dia de nutriçäo. A contagem média de linfócitos variou de 889,8 + ou - por mm3 no primeiro dia, para 2.447,6 + ou - 1.292 por mm3 na segunda medida (W=53, significante). A albumina sérica apresentou média de 3,12 + ou - 0,7gna primeira e 2,65 + ou - 0,67gna segunda dosagem (W = 20, p > 0,05); quanto à espessura da pele tricipital encontrou-se 5,8 + ou - 3,0 e 5,0 + ou - 2,8mm (W = 67, p > 0,05); para circunferência muscular do braço encontrou-se 22,66 + ou - 1,2cm e 22,1 + ou - 1,9cm (W=69, p > 0,05). A nutriçäo enteral nos portadores de insuficiência respiratória é, segura, bem tolerada, apresenta poucos efeitos colaterais e colabora para impedir a desnutriçäo. Novos estudos deveräo ser realizados para comparar outras fórmulas de nutriçäo enteral e seu comportamento quanto ao pH arterial e PaCO2, inclusive durante a retirada da ventilaçäo mecânic

Hipertensión arterial y accidente vascular cerebral / Arterial hypertension and cerebrovascular accidents

Los accidentes vasculares cerebrales son, después de las cardiopatías y los cánceres, la tercera causa de muerte en los adultos. Los factores de riesgo son la edad, la hipertensión y las afecciones cardíacas. Por ende, el buen control de la hipertensión es esencial en la prevención de los accidentes vasculares cerebrales. Ello es cierto no sólo en los casos de hipertensiones moderadas y severas sino que también para las leves y aún para las sistólicas con valores diastólicos normales, especialmente en los mayores de 65 años. No obstante, este tratamiento tiene algunos inconvenientes tales como ortostatismo; disminución del débito cardíaco; pérdida de la sensibilidad de los barorreceptores; aumento de la noradrenalina y de la hormona antidiurética, etc. En la relación existente entre la presión arterial y los fenómenos isquémicos cerebrales intervienen la reactividad vascular y la reserva cerebrovascular condicionada por la autorregulación del calibre arterial y por la extracción fraccional del oxígeno por el tejido cerebral. Desde el punto de vista evolutivo, la actividad electroencefalográfica desaparece cuando el flujo sanguíneo cerebral baja de 18 ml por 100 gramos y por minuto; los potenciales evocados desaparecen con menos de 15 ml y la cascada iónica ocurre con flujos menores de 10 ml. En los accidentes vasculares cerebrales, la hipertensión arterial es un fenómeno reactivo y las cifras tensionales no deben bajarse ya que ello disminuye la perfusión. El restableciemiento de la circulación en el territorio isquémico depende de la presión de perfusión y de la viscosidad sanguínea y ésta del hematocrito. Es por ello que se ha preconizado el tratamiento con hemodilución normo o hipervolémica, utilizando soluciones coloidales, plasma o albúmina humana

Nutrição enteral na insuficiência respiratória

Para verificar o valor da nutrição precoce nos portadores de doença pulmonar aguda, dez pacientes com insuficiência respiratória foram submetidos à hiperalimentação enteral precoce. A dieta utilizada apresentava 30 a 42% de hidratos de carbono, 38 a 42% de lipídeos e 20% de protídeos. Foi administrada através de sonda nasoduodenal tipo Dobb-Hoff, com infusão contínua por 24 horas. Os pacientes foram acompanhados prospectivamente, sendo feitas medidas diárias do pH arterial, PaC02, PaO2 e saturação da hemoglobina. O acompanhamento nutricional fez-se através de medidas antropométricas (prega cutânea do tríceps e circunferência muscular do braço), dosagens de albumina sérica e contagens de linfócitos. Esta avaliação se deu no primeiro, e entre o sétimo e décimo dias de dietoterapia. Em todos os pacientes exceto um, foi utilizada a ventilação mecânica. Encontrou-se uma redução da PaC02 considerando-se tanto a média aritmética quanto a mediana dos valores. As medidas do pH arterial apresentaram em média um comportamento estável a partir do terceiro dia de nutrição. A contagem média de linfócitos no primeiro dia foi de 889,8 +/- 432,5 por mm3, e ascendeu para 2447,6 +/- 1292 por mm3 na segunda medida, com diferença significativa em favor desta última , W=53 (0,009). A albumina sérica apresentou média de 3,12 +/- 0,7g% na primeira e 2,85 +/- 0,67g% na segunda dosagem, W=20 (p > 0,05), não significativo. Para a espessura da pele. Para a espessura da pele triciptal encontrou-se 5,8 +/- 3,0 e 5,0 +/- 2,8mm, respectivamente na primeira e segunda medida, W=67,0 (p > 0,05), não significativo. Para a circunferência muscular do braço encontrou-se 22,66 +/- 1,82cm e 22,1 +/- 1,9cm respectivamente, W=69,0 (p > 0,05), não significativo. Não foram notadas alterações metabólicas. Diarréia foi observada em apenas dois pacientes, sendo controlada com a redução da taxa de infusão da dieta. A utilização da nutrição enteral precoce com uma dieta composta de 38% a 42% de gorduras e 20% de proteínas, nos pacientes com insuficiência respiratória é segura, bem tolerada, apresenta poucos efeitos colaterais e colabora para impedir a ocorrência de desnutrição. Novos estudos deverão ser realizados para comparar outras fórmulas de nutrição enteral e seu comportamento quanto ao pH arterial e PaCO2, inclusive durante a retirada da ventilação mecânica.

Tem patients with respiratory failure were submitted to enteral hiperalimentation in onder to verify the value of early nutrition in acute lung disease. Diet had 38 to 42% carbohydrates, 58 to 42% fat and 20% protein and was supplied by DobbHoff type nasoenteric tube, with continuous infusion during 24 hours. Patients were attended prospectively, and arterial pH, PaCO2 end hemoglobin saturation were measured daily. Nutritional evaluation had been done by anthropometric measurements (arme muscle circumference and trioceps skinfold), serum albumin and total lymphocyte count. This evaluation was done in the 1st and between 7th and 10th days. All patients but one were on mechanical ventilation. We found a decrease on PaCO2 whereas as much arithmetic average as median. Arterial pH measures had a steady behaviour from the third day of nutrition. Lymphocyte count average on the first day was 889,8 +/- 432,5 cells/mm3 nd rised to 2447,6 +/-1292 cells/mm3 on the last count, with significant difference, W=53 (0,009). Serum albumin exhibited an average of 3,23 +/- 0,7g% on the first and 2,85 +/- 0,67g% on the last measurement, W=20 (p > 0,05), no significant. Triceps skinfold had showed 5,8 +/- 3,0 and 5,0 +/- 2,8mm, on the first and second measurement, W=67,0 (p > 0,05), no significant. Arm muscle circumference exhibited 22,66 +/- 1,82cm and 22,1 +/- 1,9cm, W=69,0 (p > 0,05), with no significancy. Metabolic changes were not observed. Diarrhea was observed in only two patients and disappeared with decrease on infusion rate. The use of early enteral nutrition with 38 to 42% fat and 20% protein, in patients with respiratory failure is safe, well accepted, presents few adverses reactions and contributes to avoid malnutrition. New studies are required to required to evaluate others kinds of enteral nutrition formulas and their behaviours with regard to arterial pH and PaCO2, including during mechanicalç ventilation weaning.

Indice de pronóstico nutricional en pacientes quirúrgicos de edad avanzada / Nutritional pronostic index in aged surgical patient

Se evaluó prospectivamente un grupo de 25 pacientes entre octubre de 1984 y diciembre de 1985. Se incluyeron casos de cirugía mayor intraabdominal programada (no urgencia), en la tercera edad de la vida y de ambos sexos. Se descartaron individuos que habían recibido terapeútica alimentaria previa. Todos fueron evaluados -al inicio- en su estado nutricional y con posteriores monitoreos. Se trabajó en base a la ecuación de Buzby. Se observó el aumento del riesgo en razón directamente proporcional con el aumento de la edad. Las patologías más frecuentes fueron las apendiculares y las de vías biliares y las complicaciones más comunes las infecciosas. La respuesta inmune fue inversa al riesgo predecible. De acuerdo con la inmunocompetencia se determinó que a medida que ella disminuye, aumentan las complicaciones y la mortalidad, descendiendo esta última con la respuesta positiva al tratamiento nutricional